경부청소술(neck dissection)은 ‘암의 전이 경로에 맞춰 목의 림프절 구역을 제거하는 수술’입니다. 커진 림프절 하나만 떼는 수술과 다릅니다. 원발암의 위치, 영상과 병리 소견에 맞춰 미리 정한 구역의 림프절과 주변 지방조직을 묶어 제거합니다.
시행 목적
경부청소술의 목적은 크게 두 가지입니다.
- 진찰, 영상이나 세침흡인검사에서 확인된 목 림프절 전이를 제거
- 영상에서 전이가 보이지 않아도 잠재 전이 위험이 의미 있을 때 목 재발을 줄이고 병리 병기를 확인
두경부암뿐 아니라 갑상샘암, 침샘암, 피부암과 흑색종에서도 시행할 수 있습니다. 다만 암마다 림프 배액 경로가 달라 같은 구역을 제거하지 않습니다.
수술 뒤 병리검사에서는 제거한 림프절 수, 전이 림프절 수와 크기, 림프절외침범 등을 확인합니다. 이 결과는 방사선치료나 항암방사선치료가 더 필요한지 정하는 데 영향을 줍니다.
목 림프절 Level의 의미
목 림프절은 해부 위치에 따라 Level I부터 Level VII로 나눕니다.
- Level I: 턱끝밑과 턱밑
- Level II: 목 위쪽의 속목정맥 주변
- Level III: 목 중간의 속목정맥 주변
- Level IV: 목 아래쪽의 속목정맥 주변
- Level V: 흉쇄유돌근 뒤쪽의 뒤삼각
- Level VI: 후두와 기관 앞, 기관 옆을 포함한 중앙 구획
- Level VII: 위종격동 구획, 주로 갑상샘과 경부 식도 수술 맥락에서 구분
Level 숫자가 높을수록 암이 심하다는 뜻은 아닙니다. ‘Level’은 위치를 나타내고, ‘N병기’는 림프절 전이 범위를 나타내는 별도 분류입니다.
치료적 수술과 잠재 전이 치료
- 치료적 경부청소술: 진찰, 영상 또는 세포와 조직검사에서 경부림프절전이가 확인되거나 강하게 의심되는 목을 치료합니다.
- 선택적 또는 예방적 목 치료: 영상에서 전이가 보이지 않는 cN0이라도 원발 부위, 종양 깊이, T병기와 조직형을 보고 미세 잠재 전이를 다룹니다.
‘선택적 목 치료’와 ‘선택적 경부청소술’은 같은 분류가 아닙니다. 앞의 표현은 잠재 전이를 다루는 치료 목적이고, 뒤의 표현은 일부 림프절 Level만 제거한다는 수술 범위입니다. 선택적 경부청소술은 일부 전이가 확인된 상황에서도 시행할 수 있습니다.
경부청소술의 종류
- 근치적 경부청소술(RND): 한쪽 Level I부터 V까지의 림프절 조직과 척수부신경, 내경정맥, 흉쇄유돌근을 함께 제거합니다. 진행된 종양이 이 구조를 침범했을 때 검토하며 지금은 과거보다 드뭅니다.
- 변형 근치적 경부청소술(MRND): Level I부터 V까지 넓게 제거하되 척수부신경, 내경정맥, 흉쇄유돌근 가운데 하나 이상을 보존합니다. ‘변형’이라는 이름만으로는 보존 구조를 알 수 없어 수술 기록을 함께 확인해야 합니다.
- 선택적 경부청소술(SND): 근치적 수술 범위 가운데 전이 위험이 높은 일부 Level만 제거합니다. 이름 대신 ‘Level I부터 III’나 ‘Level II부터 IV’처럼 실제 범위를 기록하는 편이 분명합니다.
- 확대 경부청소술: 근치적 범위를 넘어 다른 림프절군이나 주변 신경, 혈관과 근육을 더 제거합니다. 절개가 크다는 뜻은 아닙니다.
근치적 경부청소술은 세 비림프 구조를 함께 제거한다는 점이 분류의 핵심입니다. 턱밑샘은 Level I 수술에서 함께 제거될 수 있지만 이 세 구조에는 포함되지 않습니다.
한쪽과 양쪽 수술을 정하는 기준
수술 범위는 N병기 숫자 하나로 정하지 않습니다. 다음 항목을 함께 봅니다.
- 원발암의 위치와 정중선 접근 여부
- 양쪽 림프 배액 가능성
- 전이된 Level과 림프절 수
- 림프절외침범과 반대편 영상 소견
- 원발암 수술 범위와 방사선치료 계획
구강암, 구인두암, 후두암, 하인두암, 비인두암, 갑상샘암과 침샘암은 배액 경로가 다릅니다. 한 암에서 쓰는 Level 범위를 다른 암에 그대로 적용하지 않습니다.
양쪽 수술을 검토할 때는 두 내경정맥을 동시에 희생해 심한 정맥 울혈이 생기지 않도록 보존 구조와 수술 시기도 따로 계획합니다.
감시림프절생검과 방사선치료
감시림프절생검은 원발암에서 처음 배액되는 소수 림프절을 찾아 병리검사하는 병기 수술입니다. 여러 Level을 제거하는 경부청소술과 다릅니다. 목 절개가 따로 필요하지 않은 일부 초기 구강암에서는 선택적 경부청소술의 대안이 될 수 있지만, 이미 확인된 N+ 전이를 대신하지 않습니다.
방사선치료도 일부 cN0 목의 선택적 치료가 될 수 있습니다. 두경부 점막 편평세포암에서 근치적 항암방사선치료를 받은 N+ 목은 치료 뒤 정해진 시점의 FDG PET-CT 등으로 반응을 평가합니다. 적용 여부는 원발 부위와 N병기, 검사 결과에 따라 달라집니다. 완전 반응이면 계획된 경부청소술을 일률적으로 시행하지 않고, 잔존 병변이 의심될 때 구제 수술을 검토합니다.
신경과 어깨 기능
척수부신경은 승모근을 움직입니다. 수술 중 보존해도 박리와 당김 때문에 일시적으로 약해질 수 있습니다. 손상되거나 제거되면 어깨가 처지고 아프거나 팔을 머리 위로 들기 어려운 문제가 오래갈 수 있습니다.
다른 신경과 구조도 수술 범위에 따라 영향을 받을 수 있습니다.
- 귀 아래와 목 피부의 저림 또는 감각 저하
- 아랫입술과 입꼬리 움직임 약화
- 혀 움직임, 말하기와 삼킴 저하
- 쉰 목소리, 성대 운동 저하와 흡인 위험
- 턱밑과 목 바깥, 인두와 후두 안쪽의 림프부종
수술 전 목과 어깨 기능을 기록하고, 수술 뒤 일찍 평가하면 변화를 비교하기 쉽습니다.
배액관과 유미누출
수술 부위의 피와 장액을 빼고 액체 고임을 살피기 위해 흡인 배액관을 둘 수 있습니다. 배액관 수와 제거 시점은 수술 범위, 하루 배액량, 색과 성상에 따라 달라집니다. ‘항상 3일 뒤 제거’처럼 고정해서 설명할 수 없습니다.
목 아래쪽의 흉관이나 림프관이 손상되면 지방이 든 림프액인 유미가 샐 수 있습니다. 왼쪽 수술 뒤 더 흔하지만 오른쪽에서도 생길 수 있습니다. 식사 뒤 배액이 우윳빛으로 변하거나 갑자기 늘면 수술팀에 알려야 합니다.
유미누출 치료는 누출량과 전신 상태에 따라 배액 유지, 영양 조정, 약물, 중재시술이나 재수술 가운데 고릅니다. 환자가 임의로 무지방식을 시작하거나 배액관을 조절하지 않습니다.
회복과 재활
배액관이 있어도 허용된 범위에서 보행과 가벼운 목, 어깨 움직임을 시작할 수 있습니다. 구체적인 운동 시점은 상처, 배액관과 신경 보존 여부에 따라 달라집니다.
- 목 돌리기와 어깨 들기는 통증을 억지로 밀어붙이지 않고 부드럽게 시행
- 물리치료사의 안내에 따라 견갑 안정화, 관절가동범위와 자세 운동 시행
- 감각이 둔한 피부는 뜨거운 찜질, 면도와 피부 손상에 주의
- 림프부종은 피부 관리와 운동, 필요하면 전문 치료를 검토
- 말하기와 삼킴이 달라지면 언어재활사와 영양사의 평가를 검토
수술 뒤 방사선치료가 이어지면 목과 어깨 뻣뻣함, 림프부종이 더 두드러질 수 있어 장기 재활 계획이 필요할 수 있습니다.
임신과 소아의 경계
임신 중에는 암 종류와 진행 속도, 임신 주수, 영상과 전이 부담을 종양외과, 마취과와 고위험산과가 함께 판단합니다. 의학적으로 필요한 암 수술을 임신 시기만으로 미루지 않지만, 선택 수술은 출산 뒤로 미룰 수 있습니다.
소아의 경부청소술은 성인의 흡연 관련 편평세포암보다 갑상샘암, 침샘암과 희귀 종양 맥락이 많습니다. 성인 구강암과 구인두암의 Level 범위를 그대로 적용하지 않습니다. 성장 중인 목, 신경과 내분비 기능, 흉터와 어깨 기능을 고려해 소아 종양 수술 경험이 있는 팀이 계획합니다.
바로 연락해야 하는 증상
다음 증상은 즉시 응급 평가가 필요합니다.
- 목이 빠르게 붓거나 단단해지면서 숨쉬기 어려움
- 들이쉴 때 거친 소리, 갑작스러운 목소리 변화, 침도 삼키기 어려움
- 상처나 배액관에서 선홍색 피가 갑자기 많이 나옴
- 새로 생긴 흉통, 호흡곤란, 어지럼이나 실신
발열, 번지는 발적과 열감, 고름, 상처 벌어짐, 우윳빛 배액, 갑자기 늘어난 배액도 당일 수술팀에 알립니다. 배액관이 빠지거나 작동하지 않으면서 목이 붓는 경우에도 바로 연락합니다.
