근치적 경부청소술(radical neck dissection, RND)은 ‘한쪽 목의 Level I부터 V와 척수부신경, 내경정맥, 흉쇄유돌근을 함께 제거하는 수술’입니다. 림프절을 많이 뗐거나 절개가 크다는 이유만으로 RND라고 부르지 않습니다.
수술 범위
경부청소술 가운데 RND는 한쪽 목의 다음 구조를 제거합니다.
- Level I부터 V: 턱밑에서 아래 목과 뒤삼각까지 이어지는 림프절 구역
- 척수부신경(SAN): 승모근을 움직이는 제11뇌신경
- 내경정맥(IJV): 머리와 목의 혈액을 심장 쪽으로 보내는 큰 정맥
- 흉쇄유돌근(SCM): 귀 뒤에서 쇄골과 흉골로 이어지는 큰 목 근육
세 비림프 구조를 모두 제거해야 고전적 RND에 해당합니다. 턱밑샘이 Level I 표본에 포함될 수 있지만 이 세 구조에는 들어가지 않습니다.
수술 기록과 병리 보고서에서는 좌우, 제거 Level, 림프절 개수, 전이 개수와 크기, 림프절외침범을 함께 확인합니다. 수술명만으로 암 병기나 예후를 단정할 수 없습니다.
다른 경부청소술과의 차이
- 변형 근치적 경부청소술(MRND): Level I부터 V를 제거하되 척수부신경, 내경정맥, 흉쇄유돌근 가운데 하나 이상을 보존합니다. MRND라는 이름만으로는 보존 구조를 알 수 없어 수술 기록을 봐야 합니다.
- 선택적 경부청소술(SND): 근치적 범위의 림프절 Level 가운데 한 개 이상을 남깁니다. 선택적 경부청소술은 비림프 구조의 보존만이 아니라 림프절 구역 자체를 제외한다는 점이 다릅니다.
- 확대 근치적 경부청소술(ERND): RND 밖의 림프절군이나 다른 신경, 혈관, 근육과 피부 등을 더 제거합니다. 절개 길이나 수술 시간이 아니라 실제 제거 구조로 분류합니다.
현재 검토하는 상황
RND는 과거 진행된 경부림프절전이에 널리 시행했지만 지금은 더 드뭅니다. 종양학적으로 안전하다면 기능을 보존하는 MRND나 SND를 먼저 검토합니다.
RND는 큰 종괴, 고정된 전이, 여러 구역의 진행 병변, 재발이나 구제 수술에서 세 비림프 구조를 종양과 함께 제거해야 완전 절제가 가능할 때 검토할 수 있습니다.
‘N3이면 무조건 RND’처럼 병기 숫자 하나로 결정하지 않습니다. 다음 항목을 함께 봅니다.
- 세 구조의 직접 침범과 완전 절제 가능성
- 원발암의 위치와 조직형
- 이전 수술과 방사선치료
- 반대쪽 내경정맥의 개통 여부
- 전신 상태와 수술 뒤 추가 치료 가능성
경동맥, 미주신경, 설하신경과 피부처럼 RND 범위 밖 구조까지 침범했다면 확대 수술이나 비수술 치료를 검토합니다. RND가 언제나 ‘가장 강하고 좋은 치료’라는 뜻은 아닙니다.
한쪽과 양쪽 수술의 경계
RND의 기본 정의는 한쪽 수술입니다. 양쪽 목을 치료한다면 좌우의 림프절 범위와 각 구조 보존 여부를 따로 기록해야 합니다.
두 내경정맥을 동시에 희생하면 얼굴과 뇌의 정맥 울혈이 심해질 수 있습니다. 반대쪽 정맥 상태, 수술 시기, 보존 또는 재건 계획을 세심하게 정합니다. 양쪽 RND를 단순히 한 번에 시행하는 수술로 이해하면 안 됩니다.
비수술 치료와 구제 수술
두경부암의 원발 부위, 조직형과 병기에 따라 방사선치료나 항암방사선치료를 수술 대신 선택할 수 있습니다. 큰 양쪽 병변이나 육안적 림프절외침범으로 광범위 양측 수술과 수술 뒤 항암방사선치료까지 예상되면 처음부터 비수술 치료가 더 적합할 수 있습니다.
두경부 점막 편평세포암에서 근치적 항암방사선치료를 받은 목은 정해진 시점의 FDG PET-CT 등으로 반응을 평가합니다. 완전 반응이면 계획된 경부청소술을 일률적으로 시행하지 않고, 잔존 병변이 의심될 때 구제 수술을 검토합니다.
원격전이가 있거나 완전 절제가 어렵다면 큰 수술의 이득과 전신치료, 방사선 또는 증상 완화 치료를 다시 비교합니다.
척수부신경과 어깨 기능
척수부신경을 제거하면 승모근이 약해져 다음 변화가 생길 수 있습니다.
- 어깨 처짐과 견갑골 위치 변화
- 팔을 어깨 높이 위로 들기 어려움
- 목, 어깨와 쇄골 주변 통증
- 날개견갑과 자세 비대칭
재활은 통증과 기능 저하를 줄이는 데 중요하지만 완전 회복을 보장하지 않습니다. 수술 전 목과 어깨 기능을 기록하고 퇴원 전후 물리치료사나 작업치료사의 평가를 받으면 변화를 비교하기 쉽습니다.
내경정맥과 흉쇄유돌근
내경정맥을 한쪽에서 제거하면 반대쪽 정맥이 혈액 순환을 보완할 수 있지만 얼굴과 목 부종, 정맥 울혈이 생길 수 있습니다. 반대쪽 정맥이 좁거나 막혀 있으면 위험이 더 커질 수 있습니다.
흉쇄유돌근을 제거하면 한쪽 목이 평평하거나 비대칭으로 보일 수 있습니다. 머리 돌림과 목 움직임에 영향을 줄 수 있지만, 이 근육 하나를 제거했다고 심한 목 약화가 반드시 생기는 것은 아닙니다.
RND라는 이름이 얼굴, 혀, 성대와 삼킴에 관여하는 모든 신경을 정례적으로 제거한다는 뜻도 아닙니다. 종양 위치와 확대 범위에 따라 다른 신경의 손상 위험이 달라집니다.
합병증과 유미누출
수술 범위와 이전 치료에 따라 다음 문제가 생길 수 있습니다.
- 출혈, 혈종과 기도 압박
- 감염, 상처 벌어짐, 피부 괴사와 장액종
- 귀밑과 목의 감각 저하, 만성 통증과 뻣뻣함
- 목 바깥과 인두 안쪽의 림프부종
- 드문 기흉, 횡격신경이나 다른 신경 손상
아래 목의 흉관이나 림프관이 손상되면 유미누출이 생길 수 있습니다. 왼쪽에서 더 흔하지만 오른쪽에서도 생길 수 있습니다. 식사 뒤 배액이 우윳빛으로 변하거나 갑자기 늘면 당일 수술팀에 알려야 합니다.
이전 방사선치료 뒤 구제 수술은 조직 섬유화와 상처 치유 문제 때문에 위험이 달라질 수 있습니다.
배액관과 재활
수술 부위의 피와 장액을 빼기 위해 흡인 배액관을 둘 수 있습니다. 제거 시점은 고정된 며칠이 아니라 배액량과 성상, 상처 상태로 정합니다.
상처와 재건 구조를 확인한 뒤 관절가동범위 운동, 견갑 안정화와 자세 훈련을 시작합니다. 무리한 자가운동은 피하고 재활팀의 안내를 따릅니다.
림프부종과 목 가동성 치료가 필요할 수 있습니다. 원발 부위 수술을 함께 했다면 말하기, 삼킴 재활과 영양 지원도 검토합니다. 최종 병리 결과에 따라 수술 뒤 방사선 또는 항암방사선치료가 필요할 수 있습니다.
임신과 소아의 경계
임신 중 의학적으로 필요한 암 수술은 임신 시기만으로 거절하거나 미루지 않습니다. 암의 진행 속도, 임신 주수, 조산과 혈전 위험을 두경부외과, 마취과와 고위험산과가 함께 판단합니다. 선택 수술은 출산 뒤로 미룰 수 있습니다.
소아에서 RND는 드물며 성인 점막 편평세포암의 기준을 그대로 적용하지 않습니다. 갑상샘암을 포함한 종양 종류, 성장, 신경과 혈관, 내분비 기능을 소아 종양팀과 숙련된 수술팀이 함께 봅니다. 소아의 목 림프절 전이가 곧바로 RND를 뜻하지 않습니다.
바로 연락해야 하는 증상
다음 증상은 즉시 응급 평가가 필요합니다.
- 목이 빠르게 붓거나 단단해지면서 숨쉬기 어려움
- 들이쉴 때 거친 소리, 계속되는 출혈
- 새 흉통, 갑작스러운 호흡곤란
- 의식 변화, 심한 두통이나 빠르게 심해지는 얼굴 부종
발열과 번지는 발적, 고름, 상처 벌어짐, 우윳빛 또는 급증한 배액은 당일 수술팀에 알립니다. 배액관이 빠지거나 얼굴, 혀, 목소리와 삼킴 문제가 새로 생기거나 심해질 때도 바로 확인합니다.
