p16 검사(p16 immunohistochemistry)는 ‘구인두 편평세포암 조직의 p16 단백질 과발현을 확인하는 HPV 대리표지 검사’입니다. 종양 조직을 항체로 염색해 p16 단백질이 얼마나 넓고 강하게 나타나는지 병리의사가 판독합니다.
p16이 HPV의 대리표지가 되는 원리
p16은 CDKN2A 유전자가 만드는 세포주기 억제 단백질입니다. 고위험 HPV가 관여한 구인두 편평세포암에서는 바이러스 E7 단백질이 Rb 경로를 억제하고, 그 반응으로 종양세포에 p16이 강하게 쌓일 수 있습니다.
그래서 p16 면역조직화학은 ‘HPV가 종양 발생에 관여했을 가능성’을 보여 주는 대리표지로 쓰입니다. HPV DNA나 RNA 자체를 찾는 검사는 아닙니다. p16 양성과 HPV 양성을 모든 상황에서 같은 뜻으로 바꾸면 안 됩니다.
양성 판독 기준
비세포검사 조직에서는 다음 세 조건을 함께 봅니다.
- 종양세포의 70% 이상에서 염색됨
- 핵과 세포질이 함께 염색됨
- 중등도 이상으로 강하고 넓게 나타남
50% 이상이지만 70%에 못 미치는 중등도 이상 염색은 AJCC Version 9 병리 프로토콜에서 ‘판정 유보’ 범위로 나눕니다. 70% 이상으로 넓게 보여도 핵과 세포질 염색이 약하면 판정 유보로 보고 HPV 특이검사를 더합니다. 50% 미만은 ‘음성’ 범위입니다. 군데군데 약한 염색은 양성 기준을 충족하지 않습니다.
70%라는 숫자는 환자가 염색 사진을 보고 직접 세는 기준이 아닙니다. 병리의사는 실제 종양세포와 비종양 세포, 괴사 부위를 나누고 대조군과 염색 품질까지 확인합니다.
검체에 따라 달라지는 적용
- 구인두 원발 조직: 새로 진단한 구인두암이 편평세포암이면 종양의 HPV 관련성을 확인합니다. 생검이나 절제 조직 같은 비세포검사 검체에는 p16 면역조직화학을 대리표지로 쓸 수 있습니다.
- 경부 림프절 조직: 임상이나 영상에서 구인두 원발 종괴가 보이는 경부림프절전이의 조직 검체에도 p16을 적용할 수 있습니다.
- 경부 림프절 FNA: 세침흡인검사의 세포 검체에서는 p16이 수술 조직과 같은 방식으로 작동하지 않습니다. 구인두 원발이 의심되거나 원발 부위를 모르는 목 림프절 편평세포암은 HPV 특이검사를 우선하고 p16은 선택된 조건에서 보조합니다.
- FNA에서 고위험 HPV 음성: FNA에서 시행한 고위험 HPV 검사가 음성이면 검사 방식과 관계없이 조직이 확보될 때 조직 검체에서 HPV 검사를 다시 시행합니다. 수술 조직의 70% 기준을 세포블록에 그대로 적용하지 않습니다.
적용하는 암과 적용하지 않는 암
p16은 두경부 편평세포암 가운데 구인두 원발에서 HPV 관련성과 예후를 반영하는 검증된 대리표지입니다. 환자의 나이, 성별이나 흡연력만으로 검사 여부를 바꾸지 않습니다.
구강, 후두, 하인두와 비인두의 편평세포암에는 p16 또는 고위험 HPV 검사를 일률적으로 시행하지 않습니다. 이 부위에서는 p16 양성이 HPV 매개 암이나 좋은 예후를 같은 정확도로 뜻하지 않습니다. 피부와 폐 편평세포암도 HPV와 무관하게 p16이 양성일 수 있습니다.
비강과 부비동 편평세포암은 별도 예외입니다. HPV 특이검사를 권장하며, p16을 먼저 시행해 양성이면 HPV 특이검사로 확인합니다. 구인두의 비편평세포암에도 HPV 검사를 일률 적용하지 않습니다.
p16과 HPV 검사가 어긋날 때
HPV 특이검사는 RNA-ISH나 DNA PCR 등 검증된 방법을 쓰며 HPV16 이외의 고위험형도 충분히 포함해야 합니다. DNA-ISH는 권고하지 않습니다. 두 검사 결과가 어긋나면 다음 가능성을 검토합니다.
- HPV와 무관한 p16 과발현
- 검체의 종양량이나 보존 상태 문제
- 분석법과 판독 기준의 차이
- 해부 위치나 조직 형태가 예상과 다른 경우
p16 양성과 HPV 특이검사 음성, 또는 p16 음성과 HPV 특이검사 양성 가운데 더 유리해 보이는 결과를 골라 병기를 정하지 않습니다. 병리의사와 두경부암 팀이 검체, 위치, 조직 형태와 검사법을 대조해 최종 HPV 관련성을 판단합니다.
p16 결과와 병기
AJCC Version 9는 HPV-associated(HPV 관련) 구인두 편평세포암과 HPV-independent(HPV 비관련) 구인두암을 서로 다른 체계로 병기화합니다. p16은 HPV 관련성을 판단하는 대리표지지만, HPV와 p16 결과가 어긋나면 HPV 관련으로 자동 분류하지 않고 HPV 비관련 체계에서 병기화합니다.
HPV 양성 구인두암은 같은 종양 크기와 목 림프절 소견이어도 HPV 비관련암과 병기군이 다를 수 있습니다. 더 낮은 병기 숫자가 치료를 줄이거나 생략하라는 뜻은 아닙니다. 구강암, 후두암, 하인두암, 비인두암, 피부암이나 비편평세포암에는 이 병기를 옮겨 쓰지 않습니다.
양성 결과로 알 수 없는 것
p16 양성은 종양 조직의 단백질 발현 결과입니다. 다음 내용을 직접 알려 주지 않습니다.
- 현재 입이나 침에 HPV가 남아 있는지
- 다른 사람에게 전염 가능한지
- 언제, 누구에게 감염됐는지
- 파트너 검사가 필요한지
- 백신이 현재 암을 치료하는지
- 치료를 줄여도 되는지
- 개인이 완치될지
p16은 성병 선별검사, 혈액검사나 치료 반응 검사가 아닙니다. 양성 하나만으로 항암제, 방사선량이나 수술 범위를 정하지 않습니다.
재검사가 필요한 경우
종양이 너무 적거나 괴사가 많고 염색 품질이 불충분하면 억지로 양성이나 음성을 내지 않고 ‘판정 불가’ 또는 추가 검체 필요성을 검토합니다.
다음 상황에서는 원래 슬라이드와 검체를 다시 보고 HPV 특이검사를 더할 수 있습니다.
- p16 염색 범위가 판정 경계에 걸림
- 조직 형태와 p16 결과가 맞지 않음
- 예상 밖의 해부 위치에서 p16 양성이 나옴
- 원발 부위를 모르는 원발부위불명 경부 전이암의 조직 검체가 p16 양성임
- 재발과 새로운 원발 편평세포암을 구분해야 함
원발 종양의 HPV 상태가 이미 확립됐다면 국소 재발이나 경부 재발 때 p16과 HPV 검사를 일률적으로 반복하지 않습니다. 처음 검사하지 않았거나 결과를 알 수 없을 때는 사례별로 재검사를 고릅니다.
관련 용어
- 구인두암: 편도와 혀뿌리, 연구개와 인두벽에서 시작하는 암
- HPV 양성 구인두암: 고위험 HPV가 발생에 관여한 구인두 편평세포암
- 두경부 편평세포암: 머리와 목 점막에서 생기는 대표적인 암 조직형
- 원발부위불명 경부 전이암: 목 림프절 전이는 확인됐지만 시작 부위가 보이지 않는 암
- 경부림프절전이: 암세포가 목 림프절에서 확인된 상태
